Pancreatitis

La pancreatitis aguda consiste en la inflamación súbita y autolimitada del páncreas y es, a menudo, causada por cálculos biliares o por la ingesta abusiva de alcohol. Aparece de manera repentina como dolor epigástrico intenso (en la parte superior del abdomen) y vómitos.

La pancreatitis crónica se caracteriza por un proceso de inflamación pancreática persistente cuyo resultado final es la fibrosis y atrofia del órgano. El factor de riesgo más frecuente es el abuso de alcohol y tabaco, aunque existen otras causas, como trastornos genéticos, autoinmunes, etc. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal en cinturón (irradiado a la espalda).

A pesar de su baja incidencia (35-40 casos por cada 100.000 habitantes/año), la pancreatitis aguda es una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario en los servicios de gastroenterología. El pico de incidencia se sitúa entre los 40 y 50 años. La pancreatitis biliar es algo más frecuente en mujeres y la causada por alcohol más frecuente en hombres. En menores la incidencia se aproxima a la de los adultos (10 casos por cada 100.00 menores/año).

Respecto a la pancreatitis crónica, su incidencia es de 5-15 casos por cada 100.000habitantes/año y su prevalencia es de 30-50 casos por cada 100.000 habitantes. Se diagnostica con mayor frecuencia en la quinta década de la vida, y su aparición antes de los 40 años debe hacer sospechar un trastorno genético. Afecta por igual hombres y mujeres, pero el origen de la enfermedad difiere: el alcohol y tabaco son la principal causa en hombres y los factores obstructivos y origen desconocido en mujeres.

Factores de riesgo de la Pancreatitis

El 40-70% de las pancreatitis agudas son ocasionadas por cálculos en la vesícula biliar o en el conducto biliar y el 25-35% por consumo excesivo y prolongado de alcohol. El tabaquismo también aumenta el riesgo de pancreatitis aguda. Otras causas incluyen condiciones que comportan obstrucción del flujo pancreático (neoplasias biliopancreáticas, páncreas divisum), fármacos, consumo de tóxicos (cannabis, cocaína), yatrógenas (punción pancreática, colangiografía retrógrada), hipertrigliceridemia grave (niveles de triglicéridos mayores a 1000 mg/dL), mutaciones en genes de susceptibilidad (en el gen del CFTR, SPINK1, CTRC), infecciones por virus, bacterias, hongos o parásitos, pancreatitis autoinmune, isquemia aguda, vasculitis o traumatismo abdominal.

Los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de pancreatitis crónica son el consumo de alcohol y/o tabaco, sobretodo cuando se consumen de manera combinada. El riesgo aumenta con la cantidad y duración del consumo. Otros factores son mutaciones genéticas (en el gen del CFTR, SPINK1, PRSS1, CTRC, fosfolipasa A2), la pancreatitis autoinmune o causas obstructivas del flujo pancreático.

En el 10-20% de los casos de pancreatitis aguda y crónica no se llega a identificar ningún factor causal.

Las medidas preventivas dependen del factor causante. En pacientes con pancreatitis aguda biliar se recomienda realizar colecistectomía lo antes posible para evitar recurrencias. Siempre se recomienda eliminar el consumo de alcohol y tabaco ya que son factores pro-inflamatorios y factores de riesgo demostrados de pancreatitis.

Síntomas de la Pancreatitis

La pancreatitis aguda se manifiesta de manera abrupta en forma de dolor abdominal muy intenso en la región del estómago, a menudo irradiado a la espalda en forma de cinturón. Suele acompañarse de náuseas, vómitos e intolerancia a la ingesta oral. En caso de infección de los conductos biliares (colangitis) asociada suele aparecer fiebre. En las formas leves el dolor cede en pocos días. En ocasiones, el paciente evoluciona mal y puede tener un fallo de diversos órganos (riñón, pulmón, sistema vascular), lo que supone una situación grave con una elevada mortalidad. Pueden haber complicaciones locales como son colecciones abdominales que causen dolor o se infecten y provoquen fiebre.

En la pancreatitis crónica el dolor abdominal es el síntoma más frecuente y más incapacitante, que puede ser continuo, intermitente o convertirse en una pancreatitis recurrente. El dolor se localiza en epigastrio y se irradia en forma de cinturón. La diarrea crónica y el bajo peso son síntomas característicos y se deben a la pérdida de función pancreática exocrina. La diabetes mellitus aparece en fases tardías.

Las complicaciones son frecuentes e incluyen malnutrición, osteoporosis, ictericia obstructiva, ascitis pancreática, pseudoquistes pancreáticos y sus complicaciones (dolor, infección, fístula, ruptura, hemorragia, trombosis, compresión de otros órganos). En ocasiones, la pancreatitis crónica puede permanecer asintomática.

Diagnóstico de la Pancreatitis

El diagnóstico de la pancreatitis aguda se realiza por la existencia de al menos dos de los siguientes criterios:

-Dolor abdominal.

-Niveles elevados de amilasa y/o lipasa en sangre, tres veces mayor al límite alto de la normalidad (137 U/L de amilasa – 70 U/L lipasa).

-Alteración de la morfología pancreática observada en prueba de imagen.

La pancreatitis crónica se diagnostica en base a síntomas compatibles (dolor abdominal), la constatación mediante pruebas de imagen de alteraciones morfológicas en el páncreas (calcificaciones, atrofia pancreática, dilatación ductal) y, en ocasiones, la evidencia anatomopatólogica en la biopsia o en la pieza quirúrgica pancreática.

Las pruebas de imagen utilizadas para visualizar el páncreas son la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética y la ecoendoscopia.

Tratamiento de la Pancreatitis

Los pacientes diagnosticados de pancreatitis aguda requieren ingreso hospitalario para tratamiento y control de la evolución. No existen fármacos específicos para curar la pancreatitis, sino medidas de soporte para mejorar la evolución de la enfermedad. Estas medidas consisten en que el paciente permanezca en ayunas para permitir el descanso del páncreas, administrar abundante hidratación endovenosa y tratar el dolor con fármacos analgésicos. En los casos graves se proporcionan tratamientos específicos según la afectación, como pueden ser fármacos vasoactivos en casos de shock, antibióticos en caso de fiebre, etc.

En la pancreatitis crónica el objetivo terapéutico es controlar el dolor y tratar la insuficiencia pancreática exocrina y endocrina y las complicaciones. En un paciente con dolor abdominal se debe iniciar tratamiento analgésico y descartar complicaciones que puedan ocasionar el dolor. Los analgésicos que se recomiendan son el paracetamol, tramadol, metamizol, gabapentina y, en casos de dolor muy intenso, pueden utilizarse mórficos (morfina MST, oxicodona, buprenorfina). Sin embargo, los mórficos deben utilizarse bajo supervisión médica estricta dado su riesgo de ocasionar dependencia. Cuando el dolor no se controla con analgésicos se puede plantear tratamiento endoscópico o quirúrgico.

La insuficiencia pancreática exocrina requiere tratamiento oral de enzimas pancreáticas y corrección de déficits nutricionales mediante suplementos vitamínicos y dietéticos. La diabetes mellitus asociada a la pancreatitis crónica suele precisar tratamiento con insulina.

La pancreatitis autoinmune tiene un tratamiento muy efectivo que es la toma oral de corticoides. En caso de recurrencia se puede plantear repetir el tratamiento con corticoides o introducir otros inmunosupresores.